类鼻疽

流行病学：类鼻疽的流行，大多发生在北纬20°至南纬20°之间的热带地区，继后的研究工作进一步证明了从美洲的巴西、秘鲁、加勒比地区、非洲中部及马达加斯加岛到亚洲的南亚、东南亚和澳洲北部均为类鼻疽疫区。近来报道澳大利亚西南部和伊朗等地也有本病暴发流行。本病一般散发，无明显季节性。我国类鼻疽疫源地主要分布于海南、广东、广西南部的边缘热带和南亚热带地区，已超出北纬20°范围。

    1.传染源  本病的传染源以往认为与野生动物有关，特别是鼠类曾被认为是主要带菌者和病原体在外环境中的播散者，但迄今尚无足够的证据。羊、马、猪、猴和啮齿类动物都可能感染本病，但它们与人一样，都是偶然的宿主，虽然均能排菌，但在地方性流行区，维持本病流行的连续性作用不大。已有报道，进口动物能将本病引入新的疫区，造成暴发流行，因而动物在扩大本病疫区范围的作用，亦不能忽视。患者作为本病的传染源意义较少。近年来大量的调查证明，本病的感染来源主要是流行区的水和土壤，类鼻疽杆菌在流行区的水或土壤中是一种常居菌，可以在外界环境中生长，不需要任何动物作为它的贮存宿主。水土的性状可能与类鼻疽杆菌生存更密切，据报告，在马来西亚采集的5621份水样，阳性率为7.6%，其中稻田水最高(14.6%～33%)，可能与水中有机质的含量有关。土壤也以稻田泥土为最高。Thomas调查发现地表下25～45cm的黏土层适合本菌生存，沙土层未分离出细菌。

    2.传播途径  可能有5条途径：①直接接触含有致病菌的水或土壤，经破损的皮肤而受感染，这是本病传播的主要途径。②吸入含有致病菌的尘土或气溶胶，经呼吸道感染。③食用被污染的食物，经消化道感染。④被吸血昆虫(蚤、蚊等)叮咬而造成感染。动物实验证明，类鼻疽杆菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道内繁殖，并保持传染性达50天之久。⑤人与人间传播，已有报道可通过家庭密切接触、性接触等途径。

    3.人群易感性  人群对类鼻疽杆菌普遍易感。流行区的患者主要与接触含有本菌的水和土壤有关，所以长期在稻田中作业的农民感染率最高。人群隐性感染率在流行区约7%～10%。

病因：本病病原体为类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderia pseudomallei)。本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光确定。因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌，血清学上又有明显交叉，当时将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonas psedomallei)，1921年又将其改名为惠特莫尔杆菌(Whitmore’s baciilus)，于1957年易属，改名为类鼻疽假单胞菌。1993年国际上根据其新发现的生物学特性，将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌。因国内广泛使用类鼻疽杆菌，所以本节仍用此简称。类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌，长1～2μm，宽0.5～0.8μm，多单在，偶成对或丛集，不形成荚膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛，故运动活泼。普通染色常见两极浓染，用感染脏器样品制备的压印片染色时，可见菌体周围有不着色的白圈，即所谓伪荚膜。本菌为需氧菌，能在普通培养基上生长良好，加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h，形成正圆形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后变为粗糙型，表面出现蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味。本菌生化反应特性活泼，能分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，产酸不产气，但不分解左旋木糖。其与鼻疽伯克霍尔德菌的鉴别见表1。

    本菌含有两种主要抗原，一为特异性耐热多糖抗原，另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原；其次还有鞭毛抗原。根据其不耐热抗原的有无，又可分为两个血清型：Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原，主要分布于亚洲地区；Ⅱ型菌只有耐热抗原，主要分布于澳大利亚和非洲地区。类鼻疽杆菌在外界环境中的抵抗力较强，在粪便中存活27天，尿液中17天，腐败尸体中8天，在水和土壤中可存活1年以上。在自来水中也可存活28～44天，据国内广州观察该菌在约含40%水的土壤中经726天仍存活。加热56℃，10min可将其杀死，各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想。一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。

发病机制：类鼻疽杆菌具有几种毒力：一为不耐热的外毒素，包括坏死性毒素与致死性毒素；二为耐热的内毒素及几种组织溶解酶，这些毒力在发病中的真正作用尚不明。据Clara人工感染九只猴子试验，接种量为1.3×10²～3.7×10³个细菌，仅两只猴子发病死亡。因而可见，并非每个受染者均能发展为败血型类鼻疽。现已查明约70%发展为败血型者，病前多有糖尿病、肾病、结核病、吸毒或酗酒者，这些消耗性疾病也能使亚临床型感染者转为败血型。提示免疫功能缺陷(包括艾滋病)是败血型类鼻疽发生的基础。急性败血型类鼻疽的致病菌可以扩散至全身各器官，尤以肺、肝、脾和淋巴结最严重。肺部损害通常由于血行播散所致，有时亦可由于肺部吸入含致病菌的气溶胶而直接感染。病变主要为多发性小脓肿形成，脓肿内有坏死组织、中性粒细胞和大量致病菌，有时小脓肿融合成空洞可造成肺出血。慢性类鼻疽以肺部及淋巴结病变最突出，病灶呈现由中性粒细胞组成的中心坏死及周围肉芽肿混合而成，并可见巨细胞。病灶内致病菌稀少。

临床表现：本病可呈急性、亚急性或慢性经过。

    1.急性型  骤然起病，全身症状严重，有高热、肺炎、重症胃肠炎等表现，可在2～4天内死亡。

    2.亚急性型  多数病人属此型，病程可达数周。原发损害在皮肤则出现脓疱或脓肿，伴淋巴结炎、淋巴管炎，严重者出现坏血症或全身多脏器脓肿；吸入感染则以肺部症状为主。绝大多数患者有发热及全身性感染表现。

    3.慢性型  以肺部感染症状及内脏转移性小脓肿为多见，常伴有发热及衰竭或严重的荨麻疹表现。

鉴别诊断：本病在急性期应与伤寒、疟疾、葡萄球菌败血症和葡萄球菌肺炎相鉴别。在亚急性型或慢性型应与结核病相鉴别。

治疗：隔离病人，患者应给予全身支持疗法。磺胺类及广谱抗生素有明显效果，治疗时间应在1个月以上。中医治疗宜清热解毒，消肿排脓，方用消毒饮加减。脓肿应切开引流。

预后：未作治疗的急性败血型类鼻疽，其病死率在90%以上，随着近来诊断技术和抗菌药物的不断改进，病死率已下降到30%左右。亚急性型或慢性型类鼻疽病死率较低，治疗后可下降至10%或更低。

预防：尚无特效的预防方法。主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤、黏膜感染。在可疑染菌的尘土条件下工作，应戴好防护口罩。患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒。接触患者及病畜时应注意个人防护，接触后应作皮肤消毒。疫源地应进行终末消毒，并须采取杀虫和灭鼠措施。对可疑受染者应进行医学观察2周。从疫源地进口的动物应予以严格疫。变态反应检查可适用于马属动物检疫重要措施，即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品，给动物点眼后分泌脓性眼眵者，判为阳性反应。